Überspringen zu Hauptinhalt

Diagnostik

Am besten lassen sich Gliome in der Kernspintomographie
(auch MR, MRT, NMR ) darstellen. Es werden meist Bilder vor und nach
Kontrastmittel gemacht, die man zur Behandlungsplanung und zur Verlaufskontrolle in regelmäßigen Abständen wiederholt.
 

Am besten lassen sich Gliome in der Kernspintomographie
(auch MR, MRT, NMR ) darstellen. Es werden meist Bilder vor und nach Kontrastmittel gemacht, die man zur Behandlungsplanung und zur Verlaufskontrolle in regelmäßigen Abständen wiederholt. 

Allergien auf das MR-Kontrastmittel sind selten. Allerdings können Menschen mit Platzangst oder Lärmempfindlichkeit Probleme mit den Aufnahmen haben, auch wenn die Röhren mittlerweile größer geworden sind. Häufig hilft ein leichtes Beruhigungsmittel.
Wenn ein MRT bei Platzangst oder z.B. wegen eines
Herzschrittmachers gar nicht möglich ist, weicht man aufs
Computertomogramm (CT) aus – kurze Röhre, Röntgenstrahlen,
jodhaltiges Kontrastmittel. Kontrastmittelallergien sind hier
häufiger, außerdem kann eine vorbestehende Schilddrüsenerkrankung weitere Medikamente erforderlich machen. Die Aufnahmen bringen eine gewisse Strahlenbelastung mit sich, ihre Aussagekraft ist etwas geringer als die eines MRT. 

Bei unklaren Befunden werden Methoden genutzt, die etwas über den Stoffwechsel in verdächtigen Bereichen aussagen:

Bei der Positronenemissionstomographie (PET) wird eine kleine
Menge eines Stoffes in eine Vene gespritzt, der von schnell wachsenden (Tumor-) Zellen verbraucht oder eingebaut wird. Oft sind es Zucker oder Aminosäuren, die man radioaktiv markiert und anhand ihrer Strahlung wiederfindet. Für ein PET soll der Patient nüchtern sein.

Die histologische Bestätigung mithilfe von Biopsiematerial ist obligat. Zur differenzialdiagnostischen Abklärung von entzündlichen Erkrankungen, einschließlich Hirnabszess, Keimzelltumoren,
primären zerebralen Lymphomen oder Hirnmetastasen kann eine Liquordiagnostik vorgenommen werden. 

Eine Elektroenzephalographie (EEG) ist für die Beurteilung einer
Epilepsie indiziert. Eine neuropsychologische Untersuchung wird mitunter früh in die Diagnostik integriert und kann folgende Aspekte umfassen:

  • kognitive Funktionsbereiche (unter anderem höhere visuelle Wahrnehmung, Aufmerksamkeit, Gedächtnis, Sprache, Zahlenverarbeitung, Exekutivfunktionen)
  • qualitative Verhaltensbeschreibung
  • Affekt und Ermüdung/Fatigue
  • potentielle ‚Störvariablen‘ wie Kopfschmerzen, Medikamentennebenwirkungen oder eine reduzierte Anstrengungsbereitschaft 

Operation

Bei Glioblastomen ist die Operation der erste Schritt der Therapie. Unterscheiden kann man Biopsien von den offenen Tumorresektionen: 

Die offene Operation hat das Ziel, möglichst viel Tumormasse zu
entfernen, ohne dem Patienten einen Schaden zuzufügen.
Allerdings haben Gliome im Hirngewebe keine feste Grenze,
sodass immer wieder neu abgewogen werden muss, wie weit man bei der Operation geht.

Dazu haben sich in den letzten Jahren eine Reihe von Techniken
entwickelt:

 

5-ALA-Fluoreszenz

Der Patient trinkt einige Stunden vor dem Eingriff ein Medikament,
das nur in Tumorzellen zu einem Farbstoff umgewandelt wird.
Eine Schwarzlichteinrichtung im OP-Mikroskop erzeugt in den Tumorzellen eine rötlich-orange Fluoreszenz, an der sich der Operateur ausrichten kann. Die ersten Stunden nach einer Operation mit 5-ALA sollten in relativer Dunkelheit verbracht werden, weil das Medikament auch unter Kunstlicht eine Art Sonnenbrand auslösen kann.

 

Neuronavigation

Vor der Operation werden Bilder (z.B. MRTs) des Tumors zu einem dreidimensionalen Datensatz verrechnet. Der lässt sich auf einem Bildschirm oder direkt im Mikroskop auf das OP-Gebiet projizieren und zeigt Tumorgrenzen oder auch wichtige, unbedingt zu
schonende Strukturen an.

 

Neuromonitoring

Während  des  Eingriffs  werden  Strukturen  in  unmittelbarer  Nachbarschaft  des  Tumors    meist durch elektrische Reizung im Gewebe – auf Funktion getestet. Findet man eine Reaktion (z.B. Aktivierung eines Muskels), wird die Tumorentfernung an dieser Stelle beendet.

Extremfall des Neuromonitorings ist die Wachoperation: 

Dabei bekommt der geweckte – üblicherweise schmerz- und
stressfreie – Patient während der Tumorentfernung z.B. sprachliche Aufgaben. Wenn die elektrische Reizung zu einem kurzen Ausfall der getesteten Funktion führt, ist die Grenze der Tumorentfernung
erreicht.

Biopsien, andere Bezeichnung auch „Probeexzisionen“ (PE), dienen zur Sicherung der Diagnose – entweder, weil der Tumor für eine weitergehende Entfernung zu ungünstig liegt oder weil man den
Verdacht eines Neuwachstums nach Therapie durch eine Probe klären möchte, ohne einen offenen Eingriff durchzuführen. Biopsien gewinnen kleine (reiskorngroße) Gewebeproben und sind minimal invasiv. Sie können in Narkose, aber auch unter Lokalanästhesie durchgeführt werden. Biopsien werden oft von einem stereotaktischen Zielsystem gelenkt. Dabei wird entweder
ein Stereotaxierahmen am Kopf angebracht oder die Neuronavigation benutzt.

Neuropathologie

In das Aufgabenfeld der Neuropathologie gehört die histologische und molekulare Diagnosesicherung des während der Operation entnommenen Tumorgewebes. 

Hirntumore werden entsprechend der WHO-Klassifikation der Tumoren des zentralen Nervensystems in vier Grade (I-IV) eingeteilt, dabei entspricht Grad I einem gutartigen und Grad IV einem bösartigen Tumor. Das Glioblastom gilt als der häufigste bösartige hirneigene Tumor bei Erwachsenen und ist definitionsgemäß ein WHO Grad IV Tumor. Glioblastome gehören zu den astrozytären Tumoren, d.h. sie entstehen aus Astrozyten (Gliazellen) oder deren Vorläuferzellen (neurale Stammzellen).

Während der Operation wird häufig Tumorgewebe entnommen und direkt als sog. „Schnellschnitt“ verschickt. Im Gegensatz zu dem Material, welches für die ausführliche neuropathologische Diagnostik verwendet wird, wird das Schnellschnittgewebe schockgefroren. Die mikroskopische Betrachtung der Schnitte mit einfachen Färbungen erlaubt eine rasche (binnen ca. 20 Minuten) und wegweisende Diagnosestellung und kann möglicherweise das operative Vorgehen beeinflussen. Da zusätzliche Untersuchungen (z.B. Molekularpathologie) mit dieser Technik – besonders aus Zeitgründen – nicht möglich sind, wird aus dem Ergebnis der Schnellschnittdiagnostik keine definitive Diagnose gestellt.

Das entnommene Tumorgewebe wird fixiert und in Paraffin (Wachs) eingebettet, es werden zahlreiche dünne Schnitte angefertigt. Das Gewebe wird mit verschiedenen Spezialfärbungen gefärbt. Hier werden neben der mikroskopischen Diagnostik sowohl immunhistochemische Färbungen als auch molekularpathologische Untersuchungen durchgeführt, was eine detaillierte Diagnostik ermöglicht und auch zur Diagnosestellung gefordert wird.

Bereits unter dem Mikroskop lässt sich mit großer Wahrscheinlichkeit das Glioblastom diagnostizieren.

Typische mikroskopische Charakteristika des Glioblastoms sind Tumorzellen mit langen Zellfortsätzen (typisch für astrozytäre Zellen), eine ausgeprägte Vielfalt des Aussehens der Zellkerne (Kernpleomorphie), Zeichen einer erhöhten Zellteilung (erhöhte Mitose- und Proliferationsrate), kollektiver Tumorzelluntergang (Nekrose) aufgrund von schnellem Wachstum und dadurch entstehendem Mangel an Sauerstoff und Nährstoffen, palisadenförmige Anordnung der lebenden Tumorzellen im Randbereich der Nekrose, Bildung neuer Gefäße (mikrovaskuläre Proliferation) zur Kompensation des schnellen Wachstums und eventuell Verstopfung von Tumorgefäßen (Thrombosierung) aufgrund von Veränderungen im Blutfluss.

Weiterführende Diagnostik bzgl. verschiedener Biomarker

Die Immunhistochemie, eine Methode bei der mit Hilfe von markierten Antikörpern tumor-spezifische Proteine sichtbar gemacht werden können, kommt zum Nachweis von Mutationen in dem Stoffwechselenzym Isocitrat-Dehydrogenase (IDH) zur Anwendung. Glioblastome mit einer Mutation in einem der beiden IDH-Gene (am häufigsten IDH 1 und sehr selten IDH 2) haben eine deutlich bessere Prognose im Vergleich zu Tumoren mit intaktem IDH (IDH-Wildtyp). IDH-mutierte Glioblastome werden als sekundäre Glioblastome bezeichnet, da sie i.d.R. aus niedriggradigeren Gliomen entstehen (WHO Grad II oder WHO Grad III). Diese finden sich überwiegend bei jüngeren Patienten. 

Mit der immunhistochemischen Färbung können ca. 85-90% der IDH-Mutationen nachgewiesen werden. Bei immunhistochemisch negativem Befund wird bei klinischem Verdacht auf ein sekundäres Glioblastom (z.B. junges Alter, vorbekanntes low-grade Gliom) eine IDH1 und 2- Sequenzierung durchgeführt.

Diese beiden Marker werden mithilfe von Immunhistochemie nachgewiesen. Beide sind sowohl in primären als auch in sekundären Glioblastomen vorhanden, haben aber keine prognostische Relevanz. Sie dienen lediglich der Diagnosesicherung eines Glioblastoms, da sie zeigen, dass der Tumor von Astrozyten (GFAP) bzw. Gliazellen generell (olig2) abstammt.

Die Methyl-Guanin-Methyl-Transferase (MGMT) ist ein DNA-Reparatur Enzym, d.h. es kann, wenn z.B. das Erbgut von Tumorzellen (DNA) durch Strahlen- oder bestimmte Chemotherapeutika geschädigt wird, dieses wieder reparieren und die applizierte Chemotherapie weniger wirksam machen. Wird hingegen eine Methylierung des MGMT-Promotors nachgewiesen, wird das Enzym in seiner Funktion ausgeschaltet, und der Tumor kann entsprechend die durch Chemotherapie verursachten Schäden am Erbgut nicht mehr reparieren. Dies erklärt, dass MGMT-methylierte Tumoren besser auf bestimmte Chemotherapeutika (z.B. Temozolomid und Lomustin) ansprechen und damit die Überlebenszeit dieser Patienten durch die Gabe von Chemotherapeutika im Vergleich zu Patienten mit nicht-methylierten Glioblastomen nachweislich verlängert werden kann. Damit gilt der MGMT-Methylierungsstatus als ein wichtiger Marker für das Ansprechen auf eine adjuvante Strahlen- und Chemotherapie und ist oft hilfreich bei Therapieentscheidungen. Die Bestimmung des MGMT-Methylierungsstatus ist eine molekularpathologische Diagnostik, sie erfolgt im Rahmen einer PCR (Polymerasekettenreaktion) oder DNA-Sequenzierung.

Dieser Marker wird auch mittels Immunhistochemie sichtbar gemacht und zeigt die Teilungsrate der Tumorzellen an. Er hat keinen unmittelbaren diagnostischen Wert, kann aber dem Neuropathologen helfen zwischen einem gutartigen und bösartigen Tumor zu unterscheiden. Bösartige Tumoren, wie z.B. das Glioblastom, haben eine hohe Teilungsrate entsprechend einem hohen Anteil Ki67 positiver Tumorzellen (>10%).

TERT (Telomerase reverse Transkriptase) ist ein Enzym, welches Verluste an den Enden (sog. Telomere) der Chromosomen (Träger der Erbinformation) nach der Zellteilung wiederherstellt.

Bei Glioblastomen können Mutationen im Bereich des TERT-Promoters auftreten, die dazu führen, dass das Enzym eine verstärkte Aktivität aufweist und damit durch Stabilisierung der Chromosomenenden das Tumorzellwachstum gefördert wird. Glioblastome mit einer TERT Mutation gehen mit einer schlechteren Prognose einher.

TERT Mutationen finden sich insbesondere bei IDH-Wildtyp Glioblastomen. Die Mutationsanalyse erfolgt über eine DNA-Sequenzierung der entsprechenden Genabschnitte.

Ähnlich wie TERT kontrolliert ATRX (α-thalassemia/mental retardation syndrome Xlinked-) Gen das Telomerwachstum. Mutationen in dem ATRX Gen können zu einem ATRX Verlust führen und sind im Gegensatz zu TERT-Promotor Mutationen häufig bei sekundären Glioblastomen zu finden.

Der Nachweis eines ATRX-Verlustes erfolgt über immunhistochemische Färbungen.

Mutationen im Bereich des Tumorsuppressors P53 finden sich am häufigsten bei sekundären Glioblastomen. Eine prognostische Relevanz ist bisher nicht bekannt.

Der Nachweis erfolgt über immunhistochemische Färbungen.

Biomarker

Generell tragen sämtliche ergänzende molekularbiologische und immunhistochemische Untersuchungen dazu bei, zwischen einem primären und einem sekundären Glioblastom zu unterscheiden. Die Prognose bei sekundären Glioblastomen, welche i.d.R. aus niedriggradigeren Gliomen entstehen, ist vergleichsweise besser, es sind häufiger jüngere Patienten betroffen.

In der nebenstehenden Tabelle findet sich eine Übersicht über die Ausprägung der genannten Biomarker bei primären und sekundären Glioblastomen.

 

Primäres Glioblastom

Sekundäres Glioblastom

IDH

Wildtyp

mutiert

TERT-Promotor

häufig mutiert

selten mutiert

ATRX

erhaltene Expression

ATRX Verlust häufig

P53

selten mutiert

häufig mutiert

Strahlentherapie

Die Strahlentherapie (Radiotherapie) stellt – neben Operation und Chemotherapie – die dritte Säule der modernen Hirntumortherapie dar. Durch die Behandlung mit ionisierender Strahlung werden Tumoren unter Kontrolle gehalten oder zerstört. Häufig kommen sogenannte multimodale Therapiekonzepte zum Einsatz. Dabei werden verschiedene Behandlungsmöglichkeiten miteinander kombiniert. So kann einer operativen Tumorentfernung etwa eine kombinierte Radiochemotherapie (Strahlentherapie kombiniert mit Chemotherapie) folgen.

In den meisten Fällen bildet die Operation den ersten therapeutischen Schritt mit Entfernung des sichtbaren Tumors oder auch zur Entlastung, um vorliegende Beschwerden zu verringern. Oft ist die Operation jedoch nicht dazu in der Lage, den Tumor verlässlich zu entfernen, ohne mikroskopisches Resttumorgewebe zu hinterlassen.

Häufig zeigen Hirntumoren die Eigenschaft, in das umgebende Hirngewebe zu infiltrieren, ohne dass diese Zellverbände mit bloßem Auge während der Operation oder aber vor der Operation mit Hilfe bildgebender Verfahren entdeckt werden können.

Ausgedehntere Operationen mit dem Ziel, diese möglichen Zellverbände zu entfernen, sind in der Regel unmöglich, da sonst unvertretbare neurologische Ausfälle verursacht würden. Daher ist das wesentliche Ziel der Bestrahlung in diesen Situationen, etwaige verbliebene Zellverbände an weiterem Wachstum zu hindern oder aber auch sichtbares Tumorgewebe, das aufgrund der Lokalisation chirurgisch nicht vollständig entfernbar ist, zu beseitigen oder so zu behandeln, dass es nicht weiterwächst. Hieraus resultiert in den meisten Fällen die Notwendigkeit für eine Strahlenbehandlung der sogenannten „erweiterten Tumorregion“. Das heißt, dass ausschließlich das Gebiet des ursprünglichen Tumorsitzes und Gebiete möglicher Tumorinfiltration strahlentherapeutisch behandelt werden.

Die Strahlentherapie ist nach der Operation die wichtigste Behandlungsmaßnahme bei Tumoren des Zentralnervensystems.

Durch intensive Forschung von Medizinern, Biologen und Physikern hat sich in den letzten Jahren eine eigenständige Disziplin entwickelt, die in enger Kooperation mit den anderen beteiligten Fachgebieten, vor allem der Neurochirurgie und Neurologie, eine optimierte Gesamtbehandlung bei Hirntumoren erreichte.

Durch die Entwicklung moderner Bestrahlungsgeräte (Linearbeschleuniger) wurde die Voraussetzung geschaffen, auch in der Tiefe des Körpers gelegene Tumoren zu bestrahlen. Hierdurch werden Nachbarorgane und auch die Hautoberfläche weitgehend geschont. Unabdingbare Voraussetzung für die Durchführung einer optimierten Strahlentherapie ist die Einführung computergestützter Bestrahlungsplanungssysteme, die eine individuell ausgerichtete Bestrahlung erreichen, mit dem Ziel, die Heilungsraten zu optimieren und etwaige Nebenwirkungen weitestgehend zu reduzieren. Dabei wird der Patient in ein virtuelles dreidimensionales Koordinatensystem gebracht, die Strahlen fokussieren den Tumorbereich aus verschiedenen Raumrichtungen. Hierzu ist es jedoch wichtig, den Tumor exakt zu identifizieren.

Die modernen bildgebenden Verfahren sind hierzu in der Lage: Der Tumor kann von Normalgewebe exakt abgegrenzt werden, sodass sich in den letzten Jahren hochpräzise Bestrahlungstechniken entwickeln konnten.

Die medizinisch einsetzbare Strahlung wird heute durch hochmoderne „Linearbeschleuniger“ erzeugt. Es entsteht hierbei eine „hochenergetische Röntgenstrahlung“, die dazu in der Lage ist, in größere Körpertiefen vorzudringen.

Moderne Bestrahlungsplanungssysteme können unter Zuhilfenahme der modernen bildgebenden Verfahren diese Strahlung im gewünschten Zielgebiet fokussieren. Hierbei werden unterschiedliche Strahlentherapiefelder eingesetzt, die aus unterschiedlichsten, individuell ausgerichteten Richtungen eingestrahlt werden.

Ionisierende Strahlung erzeugt Schäden am Erbgut der bestrahlten Zellen und kann dadurch Zellteilungen verhindern und Zellen zum Absterben bringen.

Gesundes Gewebe besitzt Reparaturmechanismen, durch die entstandene Schäden in der Erbinformation beseitigt werden können. In Krebszellen funktionieren diese Mechanismen oft nur eingeschränkt. Dadurch erklärt sich, dass viele bösartige Tumoren besonders empfindlich auf ionisierende Bestrahlung reagieren.

Bei der Strahlentherapie wird eine hohe Strahlendosis in einen lokal eng begrenzten Bereich, das sogenannte Zielvolumen (bestehend aus dem Tumor und seinem Ausbreitungsgebiet) eingestrahlt. Ziel ist es, den Tumor zu vernichten. Gleichzeitig sollen benachbarte strahlenempfindliche Organe und Gewebe (sogenannte Risikoorgane) geschont werden.

Die für eine Tumorvernichtung notwendige Dosis richtet sich nach der Strahlenempfindlichkeit des entsprechenden Tumors.

Hochmaligne Gliome benötigen eine Dosis bis 60 Gy, niedrig maligne Gliome zwischen 45 und 54 Gy. Bei Hirnmetastasen wird üblicherweise das gesamte Gehirn bis 30 Gy bestrahlt.

Je nach klinischen Umständen und ursprünglicher Tumorart können die Dosisverschreibungen aber individuell angepasst variieren.

Vor Beginn der Radiotherapie wird die Höhe der Einzeldosis, die Enddosis und die Anzahl der einzelnen Gaben (=Fraktionen) vom Radioonkologen festgelegt. In der überwiegenden Mehrheit orientiert sich das vorgesehene Bestrahlungskonzept an bestimmten Standards oder an den entsprechenden Therapieprotokollen für die Behandlung von Hirntumoren, vor allem im Kindesalter.

Die Dosiskonzepte unterliegen daher auch einer weiteren Erforschung mit dem Ziel, höhere Heilungschancen zu erreichen, aber auch gleichzeitig etwaige Nebenwirkungsrisiken zu reduzieren.

Üblicherweise ist das akute Nebenwirkungsrisiko unter der Strahlentherapie so gering, dass eine Einschränkung des täglichen Lebens nur selten notwendig ist.

Vor allem während der Frühlings- und Sommermonate sollte jedoch darauf geachtet werden, direkte Sonneneinstrahlung zu vermeiden. Einer Kopfbedeckung sollte der Vorzug gegeben werden. Ebenso sollten auch Schwimmen oder Saunagänge während der Behandlungszeit und ca. 4-6 Wochen danach nicht durchgeführt werden.

Weitere Einzelheiten bespricht der betreuende Radioonkologe mit dem Patienten.

Nachsorge und Spätfolgen

Bei Abschluss der Bestrahlung erfolgt üblicherweise eine Kontrolluntersuchung. Hierbei wird das therapeutische Ergebnis, die etwaigen Nebenwirkungen unter Therapie und das weitere Vorgehen besprochen. Hierzu gehören auch die weiteren möglicherweise notwendigen Medikamente, die Hautpflege und die Lebensweise.

In Einzelfällen kommen zusätzliche Chemotherapien in Frage. Häufig wird ein kurzfristiger Kontrolltermin anberaumt, vor allem dann, wenn bei Abschluss der Radiotherapie Nebenwirkungen festzustellen sind.

Die weitere Nachsorge erfolgt interdisziplinär, d.h. in Zusammenarbeit mit den Kollegen der Neurochirurgie und der Neurologie. Es erfolgen regelmäßige Nachsorgeuntersuchungen, die auch teilweise innerhalb spezieller Behandlungsprotokolle nach bestimmten Rhythmen vorgeschrieben sind. Innerhalb des Nachsorgeprogrammes ist es notwendig, dass der betreuende Radioonkologe den betroffenen Patienten mindestens 1-mal pro Jahr sieht.

Langfristige Therapiefolgen können auch noch nach Jahren auftreten und von Kollegen, die keine radioonkologische Fachausbildung erhalten haben, fehlgedeutet werden. Nicht selten können Rückfälle als Therapiefolge fehlverstanden werden. Ausschließlich der Radioonkologe verfügt über die Ausbildung und Erfahrung, etwaige

Chemotherapie

Unter Chemotherapie versteht man die Behandlung mit sogenannten Zytostatika. Zytostatika sind Zellgifte, die besonders sich schnell teilende Zellen wie z.B. Tumorzellen angreifen.
 
Diese Medikamente können das krankhafte Zellwachstum der Tumoren hemmen und damit den Tumor verkleinern oder sogar ganz zerstören. Es gibt verschiedene Zytostatikaklassen, die an unterschiedlichen Stellen des Zellstoffwechsels angreifen.
 
Manchmal werden auch mehrere Zytostatika miteinander kombiniert, um die wachstumshemmende Wirkung zu verstärken. Die Chemotherapie ist eine sogenannte „systemische“ Therapie, die im ganzen Körper wirkt und Absiedelung in andere Organe oder Gewebe verhindern soll.
Der Einsatz einer Chemotherapie hängt von der Lokalisation und dem Grad der Bösartigkeit des Tumors ab.
 
Ist eine Chemotherapie indiziert, wird bei Patienten mit Hirntumoren die Chemotherapie nach der Operation und histologischen Sicherung des krankhaften Prozesses angewendet.
 
Die Chemotherapie erfolgt dann entweder vor der Strahlentherapie („neoadjuvante Therapie“), gleichzeitig mit der Strahlentherapie („begleitende Therapie“) oder nach der Strahlentherapie („adjuvante Therapie“).
 
In einigen Fällen ist die Chemotherapie auch ohne begleitende oder vorangegangene Operation bzw. Strahlentherapie möglich und sinnvoll.
 
Kommt es trotz Einsatz der Chemotherapie zu einem erneuten Tumorwachstum, so wird die Chemotherapie intensiviert oder auf ein anderes Therapieregime umgestellt („Rezidivtherapie“).
Die Blut-Hirn-Schranke ist eine natürliche Barriere, die das Gehirn vor eindringenden Giftstoffen schützen soll.
 
Zur Chemotherapie von Hirntumoren werden deshalb Medikamente eingesetzt, die diese Blut-Hirn-Schranke passieren können. Man spricht auch davon, dass ein Medikament „liquorgängig“ sein muss, d.h. in die Gehirn- und Rückenmarksflüssigkeit aufgenommen werden kann.
 
Dies trifft nur für eine geringe Anzahl von Zytostatika zu. Zu den Zytostatika, die heute bei Hirntumoren eingesetzt werden, gehören insbesondere alkylierende Substanzen wie Temozolomid oder Nitrosoharnstoffe (z.B. CCNU), Mitosehemmstoffe wie VP16 (Etoposid) oder Platinverbindungen (Cisplatin, Carboplatin).
Je nach Medikament und Therapiekonzept kann die Chemotherapie entweder als Kapsel (orale Gabe) eingenommen oder über die Vene als Infusion (intravenöse Gabe) verabreicht werden.
 
In Ausnahmefällen wird das Zytostatikum auch direkt in das Liqoursystem über ein spezielles Reservoir verabreicht. In den meisten Fällen kann die Behandlung ambulant erfolgen, das heißt, eine stationäre Aufnahme ist nicht erforderlich. Bei schlechten Venenverhältnissen ist u.U. die Anlage eines sogenannten Ports (spezielle Kammer, die unter der Haut liegt und mit einer Vene in Verbindung steht) notwendig, um die Medikamente sicher infundieren zu können. Ansonsten könnten – in Abhängigkeit von der Art des Medikamentes – Hautreizungen bis hin zu Gewebenekrosen auftreten, wenn die Chemotherapie neben die Vene läuft („Paravasat“).
 
Die Chemotherapie läuft üblicherweise in Zyklen ab, d.h. nach Einnahme der Medikamente werden Therapiepausen von 1-4 Wochen eingelegt.
Die Nebenwirkungen sind abhängig von der Art der Chemotherapie. Grundsätzlich besteht das Problem, dass durch die Chemotherapie auch gesunde, sich schnell teilende Zellen angriffen werden. Die Nebenwirkungen der Zytostatika betreffen deshalb – je nach Substanz in unterschiedlichem Ausmaß – die Haarwurzeln, die Schleimhäute in Magen und Darm und das blutbildende System im Knochenmark.
 
Es kann daher zu Haarausfall, Entzündungen der Mundschleimhäute, Übelkeit und Erbrechen, Durchfall und Blutbildveränderungen kommen. Eine Folge der Blutbildveränderungen, die oft erst einige Zeit nach der Behandlung einsetzt, ist die Verringerung der weißen Blutkörperchen („Leukozyten“) und damit eine Schwächung der Krankheitsabwehr. Seltener sind Gerinnungsstörungen durch zu wenige Thrombozyten oder eine Blutarmut („Anämie“) durch Mangel an roten Blutkörperchen („Erythrozyten“). Das Blutbild muss daher während einer Chemotherapie regelmäßig kontrolliert werden.

Psychoonkologische Betreuung

PSYCHOONKOLOGISCHE BETREUUNG

Die Diagnose Glioblastom ist mit großen psychischen
Belastungen verbunden. Hierzu gehören zum Beispiel Sorgen, Depression sowie Zukunft- und Verlustängste. Für die seelischen Nöte der Patienten und auch deren Angehörigen stehen heute Psychoonkologen zur Verfügung.

Bei der Deutschen Hirntumorhilfe gibt es Möglichkeiten und Informationen über die wohnortnahe psychoonkologische Versorgung. Im Mittelpunkt der Behandlung steht die Lebensqualität der Betroffenen. Unterstützung bei der Bewälti- gung aktueller Probleme, das Ansprechen belastender Gedanken sowie das Erkennen und Mobilisieren von Kraftquellen sind Ziele der psychoonkologischen Begleitung, die die Behandlung effektiv unterstützen kann.

Ebenso stehen Betroffenen und Angehörigen eine Vielzahl von Angeboten der regionaler Patientengruppen zur Verfügung.

Unter Bezeichnung Psychoonkologie (Namensgebend aus Psycho- logie und Onkologie) versteht man die psychologische Betreuung von Krebspatienten. Eine weitere Bezeichnung kann auch die s.g. Psychosoziale Onkologie sein.

Die Psychoonkologie ist damit eine interdisziplinäre Form der Psychotherapie oder der klinischen Psychologie, die sich mit den psychischen, sozialen und sozialrechtlichen Bedingungen, Folgen und Begleiterscheinungen einer Krebserkrankung befasst.

Die Psychoonkologie verfolgt mehrere Ziele:

  • Patienten und Angehörige darin unterstützen, die seelischen und körperlichen Belastungen durch die Erkrankung zu verarbeiten

  • das seelische Wohlbefinden der Patienten verbessern

  • Begleit- und Folgeprobleme positiv verändern, die während und durch die Diagnostik und Therapie entstehen

  • die eigenen Bewältigungsmöglichkeiten stärken

  • die Teilhabe am normalen Leben möglich machen

Vor allem geht es bei der Psychoonkologie darum, die Lebensqua- lität der erkrankten Menschen und ihrer Angehörigen zu erhalten und zu erhöhen.

Aufgaben der Psychoonkologie?

Psychoonkologische Unterstützung kann in jeder Krankheitsphase hilfreich sein. Auch wenn Ihre Behandlung bereits abgeschlossen ist, sollten Sie sich nicht davor verschließen, eine psycho- onkologische Betreuung in Anspruch zu nehmen.

Psychoonkologische Betreuung hat eine Vielzahl von Aufgaben. Hierzu zählen unter anderem:

  • Information und Beratung

  • Diagnostik, um Belastungen von Patienten zu erfassen

  • Therapieangebote, um die Krankheitsverarbeitung zu unterstützen

  • Verbesserung und Behandlung seelischer, sozialer und körperlicher Folgen der Erkrankung

  • Hilfestellung bei der Bewältigung des Alltags

  • Unterstützung bei der Durchsetzung von Sozialleistungen und in sozialrechtlichen Fragen

Es gibt viele verschiedene Formen und Arten der psycho- onkologischen Betreuung.

Welche für Sie als Patient oder Anghörigen in Frage kommen könnte, hängt von Ihren Bedürfnissen, Ihren Belastungen und Ihrer persönlichen Situation ab.

Individuelle Therapien

PRIMÄRTHERAPIE

Die sogenannte Primärtherapie erfolgt in den meisten Fällen bei der Erstdiagnose eines Glioblastoms. Hierbei wird in der Regel das sogenannte Stupp-Schema (u.a.) angewendet. Die Entscheidung, welche Therapie für die Behandlung des Glioblastoms bei Erstdiagnose am ehestens in Frage kommt, trifft die behandelnde Ärztin oder der Arzt in Abhängigkeit von der Tumorlokalisation, der Größe des Tumors, dessen Ausdehnung und dem Zustand des Patienten. 

Im Folgenden – ohne Anspruch auf Vollständigkeit oder wissenschaftlich korrekte Wichtung – ein Überblick über weitere Therapieformen:

REZIDIVTHERAPIE

Kommt es zu einem erneuten Tumorwachstum, spricht man von einem Rezidiv. Zur Rezidivtherapie gibt es bis heute keine Behandlung nach Leitlinien.
 
Es gibt in der Rezidivtherapie verschiedene Behandlungsansätze; diese sind abhängig von: der Tumorlokalisation, der Größe des Tumors, dessen Ausdehnung und dem Zustand des Patienten. Weitere Optionen werden abhängig gemacht von der Verträglichkeit der bisherig erfolgten Therapien und natürlich dem Patientenwunsch.
 
In den letzten Jahren hat es eine Unmenge an Studien und neuen Therapieansätzen bei der Glioblastomtherapie gegeben. Das Wissen zu weiteren Therapien ist im Fluss, und mitunter wird auch nach Kräften gestritten, sodass die Orientierung hier nicht einfach ist.
 
Eine bekannte Anlaufstelle für Informationen über neue Entwicklungen in der Glioblastomtherapie, ist die Deutsche Hirntumorhilfe.
 
Im Folgenden – ohne Anspruch auf Vollständigkeit oder wissenschaftlich korrekte Wichtung – ein Überblick weiterer Therapieformen:
 
 

REZIDIVTHERAPIE IM RAHMEN VON STUDIEN


REZIDIVTHERAPIE IM RAHMEN VON STUDIEN


Sie haben Fragen zu den Therapiemöglichkeiten

Unterschiede DER Verfahren

Die Behandlung konzentriert sich auf das Tumorbett einschließlich eines Sicherheitssaums mit möglichem (mit üblichen bildgebenden Verfahren nicht nachweisbarem = subklinischem) Befall (in der Regel 2,0 cm).Zur Optimierung der Bestrahlung werden individuell computergestützte Bestrahlungspläne angefertigt, um möglichst viel umgebendes Gewebe zu schonen (z. B. bei niedrig- und hochmalignen Gliomen). Die Anwendung individualisierter Gesichtsmasken oder Aufbisstechniken ist Grundvoraussetzung, um eine exakte Lagerung des Kopfes zu erreichen. Das zu bestrahlende Gebiet umfasst den im CT oder MRT sichtbaren Tumor unter Einschluss von Arealen mit möglicher Tumorinfiltration. Die Vorteile der computergestützten Bestrahlungsplanung sind die exakte Lokalisierung des Bestrahlungsgebiets sowie eine präzise Abgrenzung kritischer Organe wie des Hirnstamms und der Sehbahnkreuzung (Chiasma). Die Computertomographie gewinnt für die physikalische Bestrahlungsplanung zusätzlich Dichtewerte, die für die Bestrahlungsplanung notwendig sind, sodass eine individualisierte, optimale Feldanpassung und Dosisverteilung berechnet werden kann.

Das Ziel der stereotaktischen Einzeitbehandlung besteht darin, eine klinisch ausreichende Dosis innerhalb des Tumors zu applizieren und eine Mitbestrahlung normalen, umgebenden Hirngewebes auszuschließen. Es können mit einer Einzeitbestrahlung gut abgegrenzte Tumoren geringer Ausdehnung exakt und hochdosiert bestrahlt werden. Die stereotaktische Einzeitbestrahlung kommt typischerweise bei einzelnen Hirnmetastasen (nicht mehr als drei Herde), Gefäßmissbildungen und gutartigen Tumoren, die vom Hörnerven ausgehen (Akustikusneurinome), zum Einsatz.

Linearbeschleuniger-gestützte Systeme und das Gamma Knife unterscheiden sich lediglich in technischen Einzelheiten, nicht aber im medizinischen Einsatzgebiet. Der wesentliche technische 

Unterschied zwischen beiden Systemen liegt in folgendem:

Gamma Knife:
Über 200 einzelne Telecobaltquellen produzieren ein Strahlungsbündel mit kleinstem Durchmesser. Die Bündel kreuzen sich in einem Punkt. Die Bündelung wird durch einen speziellen Helm erreicht.

Linearbeschleunigergestützte Systeme:
Der erzeugte Strahl wird mit einem speziellen röhrenförmigen Aufsatz kleinsträumig eingegrenzt. Dieser Strahl wird über mehrere Kreisbögen geführt und konzentriert sich in einem definierten Schnittpunkt (Isozentrum). Hierdurch wird eine maximale Fokussierung erreicht (wie in einem Brennglas).

Die Bestrahlung erfolgt über zwei seitliche Felder, die um 180 Grad aufeinander stehen. Das Zielgebiet umfasst bei Metastasen die Hirnstrukturen, bei Leukämien aber auch die äußeren Hirnwasserräume, die sich entlang der äußeren Hirnhäute (Meningen) erstrecken. Letztere Gebiete müssen häufig in das Therapiefeld integriert werden, da hier Tumorzellen (vorwiegend beim Medulloblastom, Keimzelltumoren und bei Leukämien) über den Hirnwasserfluss verschleppt werden können. Eine unzureichende Erfassung ist daher mit einem erhöhten Risiko für einen Rückfall der Tumorerkrankung verbunden, sodass sich eine besonders sorgfältig durchgeführte Bestrahlungstechnik entscheidend auf die Behandlungsergebnisse auswirkt. Durch spezielle Blenden wird das übrige Gewebe des Kopfes (Augen/Gesichtsbereich, Mundhöhle und Rachen) aus dem Bestrahlungsfeld herausgelassen.

Das Gehirn und der Spinalkanal werden bei Tumoren mit spinaler Aussaat bestrahlt (Medulloblastom, Keimzelltumoren, Lymphome). Sie besteht im Wesentlichen aus der „Helmtechnik“ (siehe oben) und daran anschließenden spinalen Bestrahlungsfeldern. Eine reproduzierbare Lagerung mit entsprechenden Fixationshilfen bildet die Voraussetzung für eine exakte Feldeinstellung. Anschließend erfolgt in der Regel eine lokale Strahlentherapie des ursprünglichen Tumorsitzes. Diese Bestrahlungstechnik entspricht üblicherweise der o.g. Vorgehensweise.

Stupp-Schema

Das Stupp-Schema sieht vor, dass Patienten mit histologisch gesichertem Glioblastom einer Radio- und Chemotherapie zugeführt werden. Sie besteht aus einer fraktionierten Bestrahlung mit je 2 Gy an 5 Tagen der Woche über einen Zeitraum von 6 Wochen. Zusätzlich erhält der Patient über die Dauer der Radiotherapie täglich 75 mg Temozolomid pro Quadratmeter Körperoberfläche.

Nach der Radiotherapie erfolgen sechs Behandlungszyklen
á 28 Tage mit 150-200 mg Temozolomid pro Quadratmeter Körperoberfläche an jeweils 5 Behandlungstagen
(5/28-Zyklus).

Nützliche Informationen

Psychoonkologische Beratungsstelle für Hirntumorpatienten

Tel: 03437 – 999 68 67

Informations- und Kontaktstelle für Hirntumor-Selbsthilfeaktivitäten 

Tel: 03437 – 999 68 68

Hirntumor-Informationsdienst für Patienten und Angehörige

Tel: 03437 – 702 702

Onlineplattform zum Austausch von Hirntumorpatienten

https://forum.hirntumorhilfe.de

Tumortherapie-
felder (TTF)

Bei der Therapie mit den so genannten Tumortherapiefeldern (TTF) ist das Ziel, die Zellteilung in Hirntumoren durch
elektromagnetische Wellen zu verlangsamen.

Nach Operation und Abschluss einer Bestrahlung erhält der Patient eine Gerätschaft, die im Wesentlichen aus wechselbarem Akku und Wellengenerator besteht und in
einem kleinen Rucksack mitgeführt werden kann.
Auf die rasierte Kopfhaut werden (in der Regel vier) großflächige Elektrodenpflaster geklebt, die über Kabel mit dem Generator verbunden sind und ein elektromagnetisches Wechselfeld im Gehirn erzeugen.

Das Gerät sollte möglichst rund um die Uhr genutzt und nur zur Hautpflege abgenommen werden. Die wachstumshemmende Wirkung der Technik wurde in einer großen Studie geprüft und gilt als erwiesen.

CeTeG/
NOA-09 Studie

Diese abgeschlossene Phase III Studie hat die Wirksamkeit einer Kombinations- therapie aus CCNU (Lomustin) mit TMZ (Temozolomid) gegenüber der Standard- therapie mit Temozolomid alleine in der Primärtherapie bei Patienten mit neudiagnostiziertem MGMT-methyliertem Glioblastom untersucht.

Auswertung der CeTeG/NOA-09 Studie

Insgesamt wurden 141 Patienten in einen der folgenden Studienarme randomisiert und in die Studie eingeschlossen:

Experimenteller Arm

Bis zu 6 Zyklen Lomustin 100mg/m2 KOF an Tag 1 plus Temozolomid 100-200mg/m2 KOF an Tagen 2-6 im Rahmen eines 6-Wochen Zyklus in Kombination mit einer Radiotherapie (59-60Gy).

Kontrollarm

Temozolomid 75mg/m2 KOF pro Tag mit konkomitanter Radiotherapie (59-60Gy), gefolgt von 6 Zyklen Temozolomid 150-200mg/ m2 KOF pro Tag an 5 von 28 Tagen („Stupp-Schema“).

Im Vorfeld zu dieser Studie konnte im Rahmen einer Phase II Studie die Wirksamkeit der Kombinationstherapie aus Temozolomid und Lomustin nur für Patienten mit MGMT-methyliertem Glioblastom nachgewiesen werden.

Diese Studie ergibt Anhalte dafür, dass die Kombinationstherapie aus Temozolomid und Lomustin in dieser selektierten Patientengruppe mit einem Überlebensvorteil einhergeht und der Standardtherapie überlegen ist. Die geringe Anzahl an eingeschlossenen Patienten muss jedoch bei der Interpretation der Ergebnisse bedacht werden.

NanoTherm ® Therapie System

Die Behandlung mit dem NanoTherm® Therapie System ermöglicht eine Thermotherapie, die auf Nanomedizin basiert

BEHANDLUNG IM MODUS THERMOABLATION

Thermoablation ist ein Überbegriff für alle Verfahren, bei denen das Wirkprinzip auf der direkten Gewebezerstörung durch Hitze beruht. Bei diesem Verfahren wird durch die vorherige Einbringung der Nanopartikel im Bereich des Glioblastoms und deren Aktivierung durch das magnetische Wechselfeld Wärme erzeugt. Bei Temperaturen über 46 Grad, die über 1 Stunde einwirken, treten irreversible Zellschäden auf. Das Einbringen von NanoTherm® in das Glioblastom erfolgt durch den Neurochirurgen mittels eines operativen Eingriffs. Im Anschluss erfolgt eine einstündige Behandlung im NanoActivator®, um die Krebszellen durch die lokal auf den Tumor begrenzte Erwärmung zu zerstören. 

Behandlung im Modus Hyperthermie (Kombinationstherapie)

Das Glioblastom wird mit dem NanoTherm ® Therapie System für eine Stunde kontrolliert auf eine Temperatur von mindestens 43 Grad Celsius gebracht.

Zur thermischen Abdeckung des gesamten Tumorareals werden in der Regel im Innern des Tumors höhere, auch thermoablative Temperaturen erzeugt, die mit Hilfe der Magnetfeldstärke kontaktlos von außen einstellbar sind.

Die Temperatur im Innern des Tumors wird dabei mittels eines sehr dünnen Glasfaser-Temperatursensors während der gesamten Behandlungszeit gemessen und aufgezeichnet.

Diese Behandlung wird 2x pro Woche, insgesamt 6x wiederholt. Die vorab eingebrachten Nanopartikel werden durch das Wechselmagnetfeld von außen in Schwingungen gebracht und der Tumor kontrolliert aufgeheizt. In Abhängigkeit von der physiologischen Situation reagieren Krebszellen empfindlicher auf Wärme als gesunde Körperzellen.

Über die Zulässigkeit von Implantaten und metallischen Gegenständen außerhalb der Behandlungsregion, mit 40 cm Mindestabstand zur vorderen oder hinteren oberen Gehäusekante des Therapiespaltes, entscheidet der behandelnde Arzt eigenverantwortlich. Vorhandene metallische Gegenstände und Implantate (z. B. Gelenke, Fixierschrauben, Zahnersatz) innerhalb der Behandlungsregion müssen entfernt oder ersetzt werden, da sich diese Materialien während der Behandlung im NanoActivator ® aufheizen.

Patienten mit nicht entfernbaren medizinischen Implantaten wie Herzschrittmachern, Defibrillatoren, Neurostimulatoren, Schultergelenkersatz oder anderen nicht entfernbaren metallischen Implantaten sind von der Behandlung ausgeschlossen.

Bei der Behandlung mit dem NanoTherm ® Therapie System im Hyperthemie-Modus wird diese für andere Begleittherapien (z.B. Strahlen- oder Chemotherapie) sensibilisiert und deren Wirksamkeit erhöht.

BCNU-Wafer

BCNU-Wafer ist ein schon lange bekanntes Chemotherapeutikum, das bei der Behandlung anderer Tumoren als Kapsel eingenommen wird. Um im Hirntumor unter Umgehung der sogenannten Blut- Hirn-Schranke höhere Wirkstomonzentrationen zu erreichen, werden während der Operation Tabletten („Wafer“) mit dem Wirkstoff in die Tumorhöhle gebracht. Etwas ältere Studien sahen  eine Wirksamkeit, allerdings gibt das Nebenwirkungsprofil Anlass zu Diskussionen.

Immuntherapie

Beim Glioblastom werden Faktoren ausgeschüttet, die das Immunsystem hemmen. Im Rahmen der Immuntherapie wird versucht das Immunsystem des Körpers wieder zu aktivieren, z.B. durch Antikörper, die dieses Hemmsystem deaktivieren. Beispiele sind hier die sogenannten Checkpoint-Inhibitoren (Antikörper gegen den programmierten Zelltod-Rezeptor oder seine Liganden, PD1 und PDL1, sowie Antikörper gegen
CTLA-4). Hier seien u.a. Nivolumab und Pembrolizumab genannt.

Eine weitere Form der Immuntherapie ist die Verwendung von Impfstoffen, die sich gegen bestimmte und spezifische Merkmale des Tumors richten. Ebenso können dem Patienten körpereigene Immunzellen (i.d.R. dendritische Zellen) nach vorheriger Entnahme und Modifizierung im Labor mit dem Ziel, dass sich die Zellen gegen den Tumor richten, injiziert werden.

Es gibt ferner die Möglichkeit, körpereigene Zellen (z.B. T-Zellen) zu isolieren und sie im Labor außerhalb des Körpers so genetisch zu modifizieren (z.B. an einen chimären T-Zellrezeptor zu koppeln), dass sie sich gegen bestimmte Oberflächenmerkmale des Tumors richten. Im Anschluss werden dem Patienten die Zellen zurückinfundiert, und man erhofft sich eine tumorspezifische langanhaltende Immunantwort (sog. CAR T-Zellen Therapie).

Eine weitere Therapieform sind onkolytische Viren.
Viren können genetisch so modifiziert werden, dass sie sich spezifisch in Tumorzellen vermehren und diese abtöten. 

Neben dem direkten Abtöten von Tumorzellen durch das Virus hat man zeigen können, dass Tumorzellen auch indirekt durch Aktivierung des Immunsystems eliminiert werden. Daher werden onkolytische Viren häufig in der Kategorie der Immuntherapie genannt. 

Photo-
dynamische Therapie (PDT)

Dabei handelt es sich um ein physikalisches Verfahren, bei dem ein lichtempfindlicher Farbstoff in den Tumorzellen angereichert wird. Nach Einstrahlung von Licht einer bestimmten Wellenlänge werden die Tumorzellen zerstört. Ein Vorteil der PDT ist, dass diese Methode nicht mit anderen Verfahren interagiert, d.h., es kann zusätzlich eine Strahlen- und oder Chemotherapie durchgeführt werden.

Targeted Therapy (gezielte Tumortherapie)

Diese Form von Krebstherapie umfasst neuartige Medikamente, die sich direkt gegen bestimmte biologische, genetische und zytologische Eigenschaften von Tumoren richten. Hierzu gehören beispielsweise gegen bestimmte Rezeptoren gerichtete Antikörper. Ein bekanntes Beispiel hierfür ist Bevacizumab (Antikörper gegen VEGF). Zudem gibt es Medikamente, die bestimmte Stoffwechselabfolgen im Tumor stören und damit den Tumor gezielt angreifen (z.B. Proteasom-Inhibitoren). 

 

GENTHERAPIE

Gentherapie allgemein bezeichnet das Einfügen von Erbinformationen (DNA, RNA) in Körperzellen, um bestimmte Krankheiten zu behandeln. Im Bereich der Tumortherapie werden Viren oder Stammzellen (neurale oder mesenchymale) als Genfähren verwendet, um Gene in die Tumorzellen oder das Tumorumfeld einzuschleusen. Zur Anwendung kommen Suizidgene, deren Proteinprodukte als Enzyme fungieren und sogenannte „prodrugs“ in toxische Moleküle umwandeln und somit die Tumorzellen abtöten (Suizidgentherapie). Alternativ oder als Kombination mit der Suizidgentherapie können Gene eingeschleust werden, die eine Immunantwort gegen den Tumor aktivieren (Cytokine/Chemokine).